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La dieta cetogénica para la obesidad y la diabetes: el entusiasmo supera la evidencia | JAMA Internal Medicine

15 de Julio – 2019 – JAMA Internal Medicine

La dieta cetogénica ha recibido recientemente mucha atención por su promesa de tratar la obesidad y la diabetes tipo 2. Sin embargo, el entusiasmo por sus beneficios potenciales excede la evidencia actual que respalda su uso para estas condiciones. Aunque la tentación es excelente para recomendar un enfoque potencialmente novedoso para enfermedades que de otro modo serían difíciles de tratar, es importante permanecer fundamentado en nuestra evaluación de los riesgos, beneficios y aplicabilidad de la dieta para evitar daños y costos innecesarios a los pacientes.

La dieta cetogénica, o dieta ceto, surgió en popularidad después de una serie reciente de otras dietas bajas en carbohidratos, como las dietas Paleo y Atkins. La dieta cetogénica es única de otras dietas bajas en carbohidratos, ya que se alienta a los seguidores de la dieta a que renuncien a casi todos los carbohidratos, eviten el exceso de proteínas y consuman altos niveles de grasa (que generalmente exceden el 70% de las calorías consumidas), lo que resulta en la producción de cetonas, dando nombre a la dieta. La emoción por las dietas bajas en carbohidratos viene inmediatamente después de lo que algunos han considerado el fracaso de una dieta baja en grasas para frenar la epidemia de obesidad y su aumento asociado en la diabetes tipo 2. Este entusiasmo es desmentido por el hecho de que la dieta estadounidense moderna no es realmente baja en grasas (definida como menos del 30% de las calorías totales). De mayor importancia, desde principios de la década de 1970 hasta principios de la década de 2000, los estadounidenses aumentaron el consumo total de energía en al menos 240 calorías por día (las estimaciones varían según el método y la fuente), lo que probablemente contribuya al aumento de peso y la mayor incidencia de diabetes.

¿Es la dieta cetogénica más efectiva para perder peso que otras dietas? En un metaanálisis de 13 estudios que duró más de un año, los investigadores encontraron que la dieta cetogénica se asoció con menos de un kilogramo de pérdida de peso adicional en comparación con las estrategias altas en carbohidratos y bajas en grasa.1 Esta diferencia, aunque estadísticamente significativa, puede no ser clínicamente significativa. Además, un metaanálisis de 32 estudios de alimentación controlada encontró que el gasto de energía y la pérdida de grasa fueron mayores con las dietas bajas en grasa en comparación con las dietas cetogénicas.2

Cualquier dieta que resulte en pérdida de peso lo hace porque reduce la ingesta de calorías. La dieta cetogénica, cuando se usa para bajar de peso, no es diferente. Las preguntas más destacadas son si es sostenible y si promueve la salud a largo plazo. Hasta donde sabemos, ningún estudio ha evaluado las dietas cetogénicas para eventos cardiovasculares o mortalidad, aunque los estudios observacionales en la literatura más amplia sobre dietas bajas en carbohidratos sugieren una mayor mortalidad por todas las causas.

¿Qué pasa con el papel de una dieta cetogénica en el tratamiento de la diabetes tipo 2? Un estudio no aleatorizado y bien publicitado de la dieta cetogénica en personas con diabetes tipo 2 mostró una reducción del 1.3% en la hemoglobina glucosilada al año en el grupo cetogénico. 4 Sin embargo, estos hallazgos deben interpretarse con precaución, ya que el grupo de cetosis era autodidacta. -seleccionó y recibió un apoyo tecnológico y conductual intensivo que no se ofreció al grupo de control. Los estudios aleatorios a largo plazo (≥ 1 año) cuentan una historia diferente. Un metaanálisis de estudios aleatorizados a largo plazo que compararon la dieta cetogénica con dietas bajas en grasas para perder peso no informó diferencias en el control glucémico entre las personas con diabetes tipo 2.

La diabetes tipo 2 se caracteriza por intolerancia a los carbohidratos debido a la resistencia a la insulina. La restricción de carbohidratos (como en la dieta cetogénica) puede mejorar transitoriamente el control glucémico, y la pérdida de peso por cualquier medio puede mejorar la resistencia a la insulina. Sin embargo, existe poca o ninguna evidencia de que las dietas cetogénicas mejoren específicamente la intolerancia a los carbohidratos independientemente de la pérdida de peso, a diferencia de otros enfoques dietéticos en los que se mejora el control glucémico a pesar del consumo de alimentos saludables ricos en carbohidratos, como legumbres, granos enteros y frutas, incluso en ausencia de pérdida de peso.

¿Hay otros posibles beneficios de una dieta cetogénica? Se ha promocionado que la dieta cetogénica tiene efectos favorables sobre los factores de riesgo cardiovascular, como los niveles de lípidos en suero. Sin embargo, la evidencia sugiere que el colesterol de lipoproteínas de baja densidad y los niveles de lipoproteínas que contienen apo-B pueden no mejorar, o incluso aumentar significativamente, con una dieta cetogénica a pesar de la pérdida de peso.5 Aunque puede haber un aumento concurrente en el colesterol de lipoproteínas de alta densidad nivel con una dieta cetogénica, históricamente, varias intervenciones utilizadas para aumentar el nivel de colesterol de lipoproteínas de alta densidad no se han traducido en reducciones en los eventos cardiovasculares.

En términos del equilibrio riesgo-beneficio de la dieta cetogénica, los posibles efectos adversos pueden dar una pausa. Una revisión de la literatura 6,7 sobre dietas cetogénicas para el tratamiento de la epilepsia pediátrica revela múltiples efectos adversos, que van desde la relativamente «benigna pero incómoda» gripe cetográfica «, un período de inducción de fatiga, debilidad y trastornos gastrointestinales, hasta los menos comunes pero ocurrencia más mortal de arritmias cardíacas por deficiencia de selenio. Otros efectos adversos documentados incluyen nefrolitiasis, estreñimiento, halitosis, calambres musculares, dolores de cabeza, diarrea, crecimiento restringido, fracturas óseas, pancreatitis y múltiples deficiencias de vitaminas y minerales.

Sin embargo, el mayor riesgo de la dieta cetogénica puede ser el que más se pasa por alto: el costo de oportunidad de no comer carbohidratos sin refinar y ricos en fibra. Los granos enteros, las frutas y las legumbres son algunos de los alimentos más beneficiosos para la salud del planeta. No son responsables de las epidemias de diabetes tipo 2 u obesidad, y su evitación puede hacer daño. En una revisión sistemática y metaanálisis de 45 estudios prospectivos, los investigadores encontraron que la ingesta de granos integrales se asoció con una reducción dependiente de la dosis en el riesgo de enfermedad coronaria, enfermedad cardiovascular, cáncer total y mortalidad por todas las causas. visto con frutas y legumbres. Casi todos los expertos están de acuerdo en que deben evitarse los alimentos altamente procesados ​​y ricos en carbohidratos refinados. Desdibujar la distinción entre carbohidratos refinados y sin refinar y, por lo tanto, excluir ambos excluye los numerosos beneficios para la salud de los carbohidratos sin refinar.

Los riesgos que plantea la dieta cetogénica pueden explicar por qué la mayoría de las poblaciones, si no todas, consumen suficientes carbohidratos para evitar la cetosis crónica. A pesar del concepto erróneo popular, incluso los inuit circumpolares, que históricamente han subsistido con una dieta de carbohidratos mínimos, tienen una mutación genética ampliamente prevalente para evitar la producción de cetonas. 9 Aunque se desconoce el motivo de la mutación genética, puede haber conferido un ventaja de supervivencia, al minimizar la producción de cetonas. Por el contrario, algunas de las poblaciones de más larga vida, las llamadas comunidades de la Zona Azul (por ejemplo, Grecia, Japón), subsisten con una cifra de carbohidratos que supera el 50% de las calorías diarias.

Aunque la dieta cetogénica ha atraído mucha atención para el tratamiento dietético de enfermedades crónicas como la obesidad y la diabetes tipo 2, la evidencia que respalda su uso es actualmente limitada y los riesgos potenciales de la dieta son reales. Los médicos y los pacientes deben continuar evaluando juiciosamente los beneficios y riesgos de la dieta cetogénica de acuerdo con la evidencia, no con la exageración.

JAMA Internal Medicine

JAMA Intern Med. Published online July 15, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2019.2633

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